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患者紹介依頼書(診療情報提供書)送信フォーム

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■ 希望診療についての内容・紹介元情報
必須希望診療科

医師
※医師名が不明の場合、"担当医師"とご入力ください。
必須希望年月日
日 <半角>
必須予約
希望日に関する
備考
必須依頼内容
検査 (
診察 ( 救急センター依頼・ 外来診察依頼)
入院 ( 一般病床・ 開放型病床)
■ 紹介元
必須医療機関名
必須医師名
必須電話番号
<半角>(記入例)000-000-0000
FAX番号
<半角>(記入例)000-000-0000
必須メール
アドレス

※メールアドレスの後ろにスペースが入らないようにご注意ください。
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■ 患者様 基本情報
必須患者氏名
(例)田中 太郎
必須フリガナ
<全角> (例)タナカ タロウ
※カタカナでご入力ください。
必須性別
必須生年月日
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
<半角>(記入例)000-000-0000
必須保険情報
※該当するものにチェックをしてください。
必須病名
(※紹介目的)
必須送信確認