5.２週間以内の退院サマリー作成率

項目の解説

退院サマリーは、入院患者さんの病歴や、入院時の身体所見、検査所見、入院中に受けた医療内容についてまとめた記録（要約書）です。診療内容についての検証や、退院後の外来診療等では、主治医以外の患者さんに関わる全ての医療スタッフが、入院中の治療、診断情報を的確に把握するために重要な記録です。

作成期間については、一般的に、退院後の外来診察までの平均的な日数である「退院後2週間以内」が望ましいといわれています（病院機能評価機構）。救命救急センターを有する等、各施設の機能によって必ずしも2週間以内であれば良いということではありませんが、全国的なひとつの目安となっています。

退院サマリーを一定期間内に作成することは、病院の医療の質の向上に繋がります。　

定義・計測方法

※１：他科での診療が必要になり、入院中に他の診療科へ移る（転科する）場合がある。当院では診療科毎に退院サマリーを作成するため、1回の入院でも複数の退院サマリーが発生する。

年推移

目標値：診療録管理体制加算1の施設基準

当院では、診療科毎に（他診療科への転科した際も）退院サマリーを作成します。救命救急センター機能を有していることから、退院後遅滞なく作成するよう指導しており、その内容についても、①研修医作成、②上級医からの監査、内容の指導、③診療科部長の監査、承認の、3段階（臨床研修医が関わっていない場合は２段階）のプロセスを経て完成となります。必要な情報を漏れなく記載した質の高いサマリーを作成することが重要と考えています。

サマリーは電子作成しているため、電子カルテの端末からすぐに参照することができ、夜間休日等、主治医以外の医師が担当した場合も、入院中の病歴等がすぐに把握できるため、患者さんに安心して治療を受けて頂けることにも繋がっていると考えています。

また、サマリーに記載された情報は、診療科部長の承認後、診療情報管理室（診療情報管理士）にて、患者さんの疾病や処置行為等を専門分類を用いて分類し、病歴情報として蓄積しています。これら蓄積された情報は、各種疾病統計や医療の質を計るデータとして抽出され、患者さんの診療や臨床研修医への教育、院内の改善活動への重要な資料として使用されます。

当院の2013年までのサマリー作成率は、上級医の監査指導完了までを含めると80%台前半を推移しており、重症患者さんを受け入れている当院の性格上、問題でした。そこで、医師事務作業補助者による作成補助や病院長からの直接指導、サマリー作成システムの機能強化など様々な取り組みを行い、90%台を保てるまでになりました。

今後も作成率が100%に近づくよう、様々な取り組みを行ってきます。