２.オカレンス報告率

項目の解説

下記のレベル0～5のように分類されたインシデント・アクシデント報告の、特に重篤な予期せぬ有害事象をオカレンスとして定め、院長宛に即時報告を義務づけています。期間中のインシデント・アクシデント報告のうち、①予期せぬ死亡②予期せぬ合併症、事故によりレベル4以上（＊）の障害を発生する可能性のある重大な障害の報告が占める割合です。

本指標は、病院全体の有害事象の発生と、改善の取り組み効果を表しています。

 
インシデント・アクシデント（医療事故）

• レベル レベル0： 間違いがあったが、患者に実施されなかった
• レベル1： 間違いが患者に実施されたが、影響がなかった
• レベル2： 間違いが実施され、患者に影響があり検査や観察の必要があったが治療の必要はなかった
• レベル3a：間違いが実施され、患者に影響があり一時的に治療や処置が必要になった
• レベル3b：間違いが実施され、患者に影響があり継続的に治療や処置が必要になった
• レベル4： 後遺症により、生活に影響する後遺症の発生する可能性がある
• レベル5： 死因となった可能性がある

定義・計測方法

・分母はインシデント・アクシデント報告による件数です
・‰（パーミル）は、報告件数1000件あたり何件がオカレンス報告であるかを表しています

年次推移

当院は、オカレンスの報告を2008年6月に義務化し、当事者の問題ではなく組織全体の問題として再発防止に取り組んでいます。

報告内容は速やかに安全管理室で調査し、医療クオリティー調査会議で検討した後、患者さんおよび患者家族への事故後の対応や事故の再発防止対策を速やかにかつ適正に行っています。