病院紹介

4.オカレンス事象の発生から安全管理室が覚知するまでの日数

項目の解説

当院では、医師からの予期せぬ重篤な有害事象報告を「オカレンス報告」と定め、病院長宛に即時報告を義務づけています。即時報告とすることで、必要な情報をより早く集めることができ、適切な判断、対応へとつなげることができます。また、患者さんにも、専門的なチームによる医療処置をより早く提供することができます。


本指標は、オカレンス報告制度が院内周知されているか、オカレンス事象が発生した際の報告ルートがうまく機能しているかを表しています。

 

 

 

定義・計測方法

※1) 電話連絡やレポート提出などによって、安全管理室がオカレンス事象を把握した日。
※2) 日のカウントは「1日」から開始した(1/1発生、1/1報告→日数「1日」)

 

年次推移

 

 

 

当院のオカレンス報告規程では、安全管理室へレポートで報告することとしています。しかし、安全管理室の即時対応を必要とする場合は、レポート報告前に電話報告を受けているため、オカレンス事象を安全管理室が覚知(把握)するまでの日数を算出し、1日、2日、3日以上に分類して割合を出しました。

2016年度までは2日以内に把握した割合が低かったのですが、その要因の一つとして、手術・処置時には特に問題ありませんでしたが、その後の外来時に事象が発覚したケースや患者さんから申し出があり発覚したなどのケースが増加したことが考えられました。

2017年度より、2日以内に把握する割合が増加し、2018年度は8割弱を占めていました。医療現場において、医療従事者は患者さんの命を守ることが使命であり、どんなに小さなことであっても患者に損害を与えてはならないという意識で働いていています。医療上の予測もしない事態が生じた時に、病院組織として迅速かつ的確な対応を行っていくために、医局会等で事例報告や注意喚起を行っています。このことで、迅速な報告の実施や安全文化の風土ができてきていると考えます。

冒頭述べたように、電話連絡などによって、安全管理室が覚知した日とレポート報告日に差が生じることがありますが、現状、事象発生後の翌日には医師からレポートにて報告されています。今後も引き続きオカレンス報告運用の周知徹底を図っていきます。