病院紹介

3.インシデント・アクシデント報告のうち
レベル3B以上の報告割合

項目の解説

「To Err is Human」:「人は誰でも間違える、だから医療事故は必ず起こる」ということを前提に、組織的に再発を防止するため、当院ではインシデント・アクシデント報告を実施しています。安全管理室にて、提出された報告をもとに、各部署のリスクマネージャーが更に関連する情報を収集しリスクマネージメントチーム会議で要因を分析し、改善策を立案・実施します。


当院では、当院が所属している恩賜財団済生会の「インシデント・アクシデント分類基準(別表)」に基づき、「インシデント」「アクシデント」を分類しています。また、レベル3b以上を指標化し、病院間でのモニタリングを行っています。

この指標は、継続的な治療が必要となったレベル3B以上の割合を示しています。

 

定義・計測方法

 

年次推移


 

【 別表 】インシデント・アクシデントの分類基準

患者への影響度内容
レベル0 間違ったことが実施されるまえに気づいた場合
レベル1 間違ったことが実施されたが、患者には変化がなかった場合
レベル2A 事故により患者に変化が生じ、一時的な観察が必要となったが、治療の必要がなかった場合
レベル2B 事故により患者に変化が生じ、継続的な観察や安全確認のための検査が必要となったが、治療の必要がなかった場合
レベル3A 事故のために一時的な治療が必要になった場合
レベル3B 事故のために継続的な治療が必要になった場合
レベル4 事故により長期にわたって障害が残った場合
レベル5 事故が死因となった場合

その他

自殺企図や暴力、クレームなど

 

平成28年度のレベル3B以上の割合は0.96%と前年度より上昇していました。要因を分析したところ、一つの事象に対し、医師や看護師など関係する職種から複数の報告があったことが要因となっており、3B以上の実件数の増加はありませんでした。

ここでいう事故とは、「医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、医療従事者の過誤、過失を問わない(厚生労働省 リスクマネージメントマニュアル作成指針(一部編集))と定義され、死亡や病状の悪化はもちろんですが、転倒転落など医療行為とは直接関係しない場合も含まれます。

今後もモニタリングと他施設比較を行い、当院現状を把握し、医療安全に関する更なる取り組みを行っていきたいと考えています。