提出されたインシデントレポートを「患者影響レベル別」の割合を示しています。
インシデントレポートの目的は、インシデントの再発防止です。これは1件の重大事故の背景には29の軽微な事故と、さらに300件の異常が存在する(ハインリッヒの法則)といわれることから、再発防止に取り組むことで重大事故発生の抑止につながるとされています。ヒヤリハット報告も含め、インシデント報告から再発防止策につなげることは医療安全文化の醸成においても重要です。
当院のインシデント・アクシデントレポートのレベル別割合を示しています。約6割はレベル1以下となっています。
ヒヤリハット報告分析を行い、その対策を行うことで重大な事故を防ぐことができます。そのためにも、今後もこのモニタリングを続け、患者さんの状態に何らかの影響や変化があった時だけ報告するのではなく、事故を予防できた成功例の報告をする意味と重要性について啓発を行い、医療安全文化の醸成に努めていきます。