５.インシデント・アクシデント年度別割合

項目の解説

1つの重大事故の背景には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在すると言われています（ハインリッヒの法則）。今までは重大な事故防止策は、インシデントや有害事象の数を少なくすることと考えられていました。しかしこれからは、患者さんに影響のなかった事例や予防に成功した事例の中から、改善策を見つけるということも重要だと考えています。そのためヒヤリ、ハット事例（レベル0、1）の報告も推奨しています。

報告体制がきちんと整っているか、ヒヤリハット報告の意味が現場できちんと理解、周知されているかを知ることができます。

定義・計測方法

年次推移

当院のインシデント・アクシデントレポートのレベル別割合を示しています。約6割はレベル1以下となっています。

ヒヤリハット報告分析を行い、その対策を行うことで重大な事故を防ぐことができます。そのためにも、今後もこのモニタリングを続け、患者さんの状態に何らかの影響や変化があった時だけ報告するのではなく、事故を予防できた成功例の報告をする意味と重要性について啓発を行い、組織体制を構築していきたいと考えています。