安全管理室

医療安全管理指針

１．目的

本指針は、済生会滋賀県病院（以下「病院」という。）における医療安全管理体制の確立および医療安全管理のための具体的方策ならびに医療事故等発生時の対応方法について、指針を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

２．医療安全管理に関する基本的な考え方

安全で質の高い医療を提供することは、全ての医療従事者の責務であり、病院職員ひとりひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、最大限の注意を払いながら日々の医療に従事せねばならない。病院は、医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、「人間はエラーをおかす」という観点に立ち、個人の責任追求ではなく、医療安全管理システムの問題として捉え、院長、統括責任者（安全管理室室長）、医療安全管理者、医療安全管理委員会を中心として有機的な体制を構築し、組織横断的に取り組むことを基本姿勢とする。

３．委員会および組織に関する基本的事項に係る安全管理

１）委員会

医療に係る医療安全管理体制の確保のために医療安全管理委員会（以下「管理委員会という。」を設置し、原則毎月1回開催する。各部署にリスクマネジャーを配置し、管理委員会で決定した医療安全に係る事項を所属職員へ周知させる。管理委員会の下部組織として各リスクマネジャーによるリスクマネジメントチーム会議を設置し、インシデント・アクシデント分析を行うとともに、対策を協議し具体的な運用方法を策定して管理委員会に報告する。状況に応じ、総合相談室、感染制御室と連携を図る。重大医療事故の対応方針の決定機関として医療クオリティ調査会議を設置して、必要に応じて院長又は、統括責任者が召集する。

２）安全管理室

病院の医療安全管理体制の統括部署として安全管理室を設置する。医療安全対策に係る取り組みの評価等を行なうカンファレンスを週1回開催する。必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者を招集する。

３）医療安全統括責任者

安全管理室の室長を医療安全統括責任者とする（以下「統括責任者」という）。

４）専従医療安全管理者

医療安全に関する職員への啓発、安全管理部門の業務に関する企画・立案および評価、患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援をする。また、病院の安全管理体制を構築し、職種横断的な医療安全活動を推進するため、専従の医療安全管理者を安全管理室に配置する。なお、医療事故発生時には、発生後の対応、調整を行なう。

５）医薬品安全管理責任者

医薬品に係る安全確保のため、病院の医薬品を安全に使用するための責任者として、医薬品安全管理責任者を設置する。医薬品安全管理責任者は、薬剤科部長がその職務にあたる。

６）医療機器安全管理責任者

医療機器に係る安全確保のため、病院の医療機器を安全に使用するための責任者として、医療機器安全管理責任者を設置する。医療機器安全管理責任者は、画像診断科技師長がその職務にあたる。

４．医療に係る安全管理のための職員の教育と研修

医療安全に関する基本的な考え方や医療事故防止の具体的方策の周知徹底および医療事故発生時の対応等の習熟を目的とした職員研修を計画し、定期的に開催する。研修カリキュラムは以下のとおりとし、全職員参加の研修会（年2回）を含め、経験年数と職種別の研修も含め年間計画を年度始めに周知する。

＜＜医療安全研修カリキュラム＞＞

I .<GIO>

最良のアウトカムを達成するために、患者・スタッフにとって安全な医療を行う上での必要な予防策、対処法を理解して実践できる。

II.<SBO>

安全管理室の役割と管理室メンバーの役割を理解できる。
全職員が各種ガイドラインをイントラネットの掲示板や職員ハンドブックを活用し理解することができる。
指示・伝達が正確で、連絡・報告・相談のタイミングが適切に判断できる。
医事法制を理解する。
暴言・暴力・防犯への対応ができる。
輸液ポンプ・シリンジポンプを適切に扱い輸液管理ができる。
人工呼吸器の管理ができ、その患者に安全な治療・看護が実践できる。
薬剤に対する基本的知識、抗がん剤、輸血の基礎的知識が理解できる。
患者・家族と良好な人間関係を構築するための、コミュニケーションスキルが修得できる。また、スタッフ間でコミュニケーションが取れ医療チームとして医療安全活動ができる。
事故発生時に適切な対応ができる。
医療メディエーションが活用できる人材を育成する。
医学的・倫理的判断をチームで行い、患者の意思決定をサポートすることができる。
医療記録の適切な記載ができる。
インシデントレポート/オカレンスレポートの目的を理解し、報告できる。
急変時の医学的対応を習得し、基本的な救急処置ができる。コードブルー手順理解、研修医・看護師はALS講習会でプロバイダーを取得する。

III.SBO項目の到達方法

新採用者には新採用者オリエンテーション時に、リスクマネジメントについて研修会の実施。（職員ハンドブックを使用）
全職員に「MRMだより」により各種ガイドラインを伝達。
「掲示板」の掲載内容を「MRMだより」により全職員に周知徹底。
基礎的知識修得のための、講義および演習の実施。
医局員・管理職職員に医事法制理解のために、院外講師による講演会の開催。
医療安全マニュアル「医療事故発生時の対応」による対応の方策を啓発。
インシデントレポート／オカレンスレポートの入力方法・報告の方法について入職時オリエンテーションを実施する。また掲示板および職員ハンドブックに掲載する。

IV.参加率アップのための方策

全職員に単位制を導入し、個人別に取得単位をチェックする。
研修会不参加者のDVD学習による認定。
全職員対象の研修会と職種別コアスキル研修。
参加型研修、実習・演習、他職種混在のグループワークの導入。
研修会は収録可能ならDVD保存する。
年間研修計画表の常時閲覧。

５．事故報告等の医療に係る安全確保を目的とした改善方策

インシデントあるいはアクシデントが発生した場合は、速やかに診療録、看護記録等に基づきレポート報告システムにて報告する。また、医師においては病院の定めた特定のアクシデント事例について、別に定めるオカレンス報告書を作成し病院長に提出する。
報告されたレポートは、リスクマネジメントチーム会議で分析・評価し、管理委員会に再発防止のための改善策（マニュアル等）や注意喚起事例を提言・報告する。
管理委員会は、リスクマネジメントチーム会議からの提言、報告について病院としての安全確保のための方策を決定し、病院職員に周知する。
重要な事例については、専従の医療安全管理者による根本原因分析（RCA；root cause analysis）を実施し認識の共有化を推進する。

６．医療事故等発生時の対応

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、先ず、病院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。医療事故等の具体的対応については、「医療事故発生時の対応と謝罪マニュアル」に従う。

７．医療従事者と患者との間の情報共有および指針の閲覧

患者・家族からの医療の安全管理および安全対策等についての質問等があれば積極的に情報を開示し、患者との情報の共有に努めるとともに、本指針を病院ホームページ等で公開する。

８．患者からの相談への対応

患者・家族からの相談に適切に応じる体制を確保するために、総合相談室を設置し、安全管理室と連携を取る。相談員は病棟、外来各1名と窓口責任者1名を配置し、医療事故に対してはメディエーションを基本とした対応を行う。そのため、相談員にはメディエーションの基礎的研修を義務付けるものとする。

９．本指針の改廃

本指針の改廃は、管理委員会の了承を得て院長がこれを行う。

附則
この指針は、平成14年6月5日から施行する。
附則
この指針は、平成16年4月1日から施行する。
附則
この指針は、平成18年4月1日から施行する。
附則
この指針は、平成20年4月1日から施行する。
附則
この指針は、平成21年4月1日から施行する。
附則
この指針は、平成22年9月1日から施行する。
附則
この指針は、平成25年9月15日から施行する。
附則
この指針は、平成26年6月20日から施行する。

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