上部消化管疾患

上部消化管チームでは、食道と胃と十二指腸に関わる外科手術に携わっています。食道がん・胃がんともに傷の小さくて済む内視鏡手術（縦隔鏡・腹腔鏡）を積極的に行っています。

食道がんについて

食道がんの治療法には、内視鏡的治療、外科治療、放射線治療、化学療法、緩和治療があり、これらを組み合わせた集学的治療が重要です。それぞれ患者さんの病気の広がりや進行度について、外科・内科・放射線科・病理診断科の医師で構成されるカンファレンス（キャンサーボード）で詳細な検討を行い、個々の患者さんに適した治療を選択しています。内視鏡治療の適応とならない食道がんが外科手術の適応になりますが、一般的には多くの場合、開胸あるいは胸腔鏡を用いた経胸アプローチによる食道切除とリンパ節郭清 (経胸食道亜全摘)が行われています。我々の施設では、関連施設である京都府立医科大学消化器外科との協力・連携の下に、頚部と腹部の小さな傷からの内視鏡手術（経縦隔アプローチ）を導入し、患者さんへの負担が小さく、また術後合併症（肺炎など）の軽減を目指しております。食道がんの根治性は担保しつつ、低侵襲で安全性な手術を提供してまいります。

※イラスト引用・改変：京都府立医科大学消化器外科ホームページ（http://www.f.kpu-m.ac.jp/k/dgstv-surg/information/intervention/cancer.html）

胃がんについて

胃がんの診断

胃がんが小さいうちはほとんど無症状ですが、次第に大きくなって潰瘍（かいよう）や周囲に胃炎（いえん）を合併したりすると、みぞおちの痛みとして自覚される場合があります。また、胃がんからの出血が持続することによって貧血になり、これがきっかけで発見されることもあります。早期の段階で見つかれば、胃カメラで「がん」を切除するだけで治癒することが可能な場合もあります。早期胃がんの場合はバリウムによるX線検査よりも内視鏡検査でみつかることが多いので、年に一回は内視鏡検査を受ける方がよいでしょう。

さらに、胃がんのために胃の動きが悪くなったり、胃の入り口や出口が狭くなったりすると、食事が入らなくなる場合もあります。

胃がんの進行度

胃がんは進行するにつれて、胃の壁の深くに浸潤していくほか、癌細胞がリンパ管に流れこんでリンパ節に転移する（リンパ行性転移）、血行にのって肝臓や肺などの他臓器に転移する（血行性転移）、がん細胞がお腹の中（腹腔内）で散らばって発育する（腹膜播種性転移）といった形式で全身に広がっていきます。胃カメラ検査、バリウム検査、CT検査などで胃がんの進行度（ステージ）を決定し、進行度に応じた治療方針が選択されます。また、一部の進行胃がんでは、腹膜播種性転移の有無を調べるために、実際に腹腔内を内視鏡（腹腔鏡）で調べる場合もあります。（審査腹腔鏡とも呼ばれます。）

胃がんの治療

現在では、日本胃がん学会から「胃がん治療ガイドライン」が作成されており、それに従った科学的根拠（エビデンス）に基づいた治療方針を当院での原則としています。外科手術の対象となる病状は、内視鏡治療の適応とならない胃がんです。手術の目的は、局所に限局したが病変を肉眼的に取りきる“根治的手術”であり、“胃がんの発生場所や深さに胃の切除”と“周囲のリンパ節の切除”が行われます。手術のアプローチについては、開腹手術と腹腔鏡下手術があります。当院では、腹腔鏡下手術の適応がある場合には、後述の機能温存手術と合わせた、いわゆる『患者さんにやさしい手術』として積極的に取り組んでおります。

患者さんにやさしい治療をめざして

腹腔鏡下胃切除手術

当院では、早期胃がんと一部の進行胃がんに対して、腹腔鏡下手術を積極的に行っています。腹腔内に二酸化炭素ガスを注入してお腹を膨らませながら、細いカメラや他の手術器具を挿入し、テレビモニターでカメラの映像を見ながら手術を行います。傷は3～4cm程度の傷が1か所、5～10mm程度の穴が4か所ほどになりますので、開腹手術に比して、傷が目立たない、痛みが少ない、腸の動きの回復が早いなどの長所があるほか、早くから食事が摂れる、入院期間が短くて早く社会復帰ができるといった利点もあります。腹腔鏡により臓器や血管および神経を拡大して映すことが可能で、従来の開腹手術では見えにくかった細かい血管や神経まで見えるので細やかな手術操作を行っています。

手術支援ロボットダビンチによる手術

手術支援ロボット「ダビンチ」は、高画質で立体的な3D画像のもと、人間の手の動きを正確に再現する装置です。術者は鮮明な画像を見ながら、人の手首よりはるかに大きく曲がって回転する手首を備えた器具を使用し、精緻な手術を行うことができます。この優れた機能を駆使することで、従来の腹腔鏡手術に比べて傷口はほとんど同じでありながら術後の合併症を減らすことや、難しい手術でも安全に行うことが可能となります。

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胃がんの手術術式

胃がんの手術術式には、胃を全部取る胃全摘術、胃の出口側2/3を取る幽門側胃切除術が一般的に行われる事が多いとされています。

機能温存手術

当院では、比較的早く発見・診断された胃がんに対しては、出来るだけ『胃を残す手術』として以下の3つの手術を行っており、患者さんの手術後の生活の質の向上を目指しています。

噴門側胃切除術

早期胃がんが胃の上部に位置する場合には、胃の入口（噴門）側のみを切除する噴門側胃切除術を行っています。噴門側胃切除術後の再建方法として、逆流の少ない食道と胃の吻合法を行っています。

胃亜全摘術

早期胃がんが比較的高位に位置する場合には、胃全摘をさける目的で胃亜全摘術を行っています。胃亜全摘の場合に残る胃の大きさは僅かですが、それでも胃全摘と比べると、手術後の体重減少が少ないとされています。

幽門保存胃切除術

早期胃がんが胃の中央付近に位置する場合には、胃の出口（幽門）を残す目的で幽門保存胃切除術を行っています。幽門が残ることにより、食物が小腸へ急激に流れ込むこと（ダンピング症候群）を予防したり、手術後の体重維持や貧血予防に効果があるとされています。

初診から入院・手術まで

手術までの2～3週間に、がんの広がりや深さを診断するための上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）や上部消化管造影検査（X線バリウム検査）、がんの深さを詳しく調べるための超音波内視鏡検査、胃がんの進行度・転移の有無を調べるための胸腹部CT検査・腹部超音波検査・腹部MRI検査等を、必要に応じて行います。また、追加で心臓の評価が必要である方や、持病に糖尿病がある方などは、心臓超音波検査や糖尿病内科受診も必要となる場合があります。手術前のリスクが多くない方の場合は手術前日に入院していただく予定となりますが、術前の栄養管理や血糖値管理や抗凝固療法が必要な場合はそれよりも早目の入院となることがあります。

胃がん手術後の経過

胃を切除した場合の一般的な術後経過としては、1日目から水分摂取、2, 3日目に軟らかめの食事から開始となります。順調に経過した場合は術後1週間から10日くらいで退院していただくことができます。併存する病気や合併症の発症により入院期間は延長することがあります。入院中と初回外来時（術後約1ヶ月）に、専門の栄養士や薬剤師から食事・栄養・服薬に関する指導を行うことも予定しています。

化学療法（抗がん剤）について

手術前の化学療法（抗がん剤治療）

胃から少し離れた場所に、大きなリンパ節転移が見られた場合は、手術のみで病気を治すことが困難と考えられています。そういった場合は、手術前に抗がん剤治療を行い、がんの勢いを抑えてから手術を行う治療方針を選択することがあります。

再発予防の目的に行う場合

手術で切除した胃やリンパ節を顕微鏡で調べる病理組織検査の結果で胃がんがある程度進行していると判明した場合、再発予防のための抗がん剤治療を行うことがあります。抗がん剤としては、飲み薬単剤による1年間の治療、または、飲み薬と点滴薬の組み合わせによる6ヶ月の治療を症例に応じて選択しています。

転移・再発を認めた場合

胃がんが、肝臓・肺・腹膜・胃から遠く離れたリンパ節に転移している場合や、外科手術後に再発した場合は、手術だけで全てのがん細胞を完全に切除することが難しいことが多く、抗がん剤治療を行う必要があります。抗がん剤の治療薬に関しては、当院消化器内科とも密な連携を図りつつ、最適なものを選択します。基本的には通院で抗がん剤治療を受けることが可能で、当院では苦痛や不安なく抗がん剤治療を受けて頂ける外来化学療法室を備えています。

当院での上部消化管外科の手術件数の推移

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